Postoperativna neuropatska bol je čest problem, čak i ako je pacijent u najboljem stanju.Kao i druge vrste boli ozljede živaca, neuropatsku bol nakon operacije teško je liječiti i obično se oslanja na adjuvantne analgetike, kao što su antidepresivi i antikonvulzivi, te blokatori živaca.Razvio sam tretman koristeći komercijalno dostupnu umreženu hijaluronsku kiselinu (Restylane i Juvéderm), koji pruža dugotrajno, značajno olakšanje bez nuspojava.
Umrežena hijaluronska kiselina korištena je prvi put za liječenje neuropatske boli na godišnjem sastanku Američke akademije za medicinu boli u National Harboru, Maryland.1 U 34-mjesečnom retrospektivnom pregledu grafikona proučavano je 15 pacijenata s neuropatskom boli (7 žena, 8 muškaraca) i 22 sindroma boli.Prosječna dob bolesnika bila je 51 godina, a prosječno trajanje boli 66 mjeseci.Prosječna ocjena boli na vizualnoj analognoj ljestvici (VAS) prije tretmana bila je 7,5 bodova (od 10).Nakon liječenja, VAS je pao na 10 bodova (od 1,5), a prosječno trajanje remisije bilo je 7,7 mjeseci.
Od kada sam predstavio svoj izvorni rad, liječio sam 75 pacijenata sa sličnim sindromima boli (tj. postherpetičkom neuralgijom, sindromom karpalnog tunela i tarzalnog tunela, Bellovim paralitičkim tinitusom, glavoboljom itd.).Zbog mogućeg mehanizma djelovanja na djelu, ovaj sam tretman označio kao cross-linked neural matrix analgesia (XL-NMA).2 Dajem prikaz slučaja pacijentice s dugotrajnim bolovima u vratu i rukama nakon operacije vratne kralježnice.
Hijaluronska kiselina (HA) je proteoglikan, linearni anionski polisaharid 3 sastavljen od ponavljajućih jedinica glukuronske kiseline i N-acetilglukozamina.Prirodno je prisutan u izvanstaničnom matriksu (ECM) (56%) kože, 4 vezivnom tkivu, epitelnom tkivu i živčanom tkivu.4,5 U zdravim tkivima njegova molekularna težina je 5 do 10 milijuna daltona (Da)4.
Umrežena HA je komercijalna kozmetika koju je odobrila FDA.Prodaje se pod markama Juvéderm6 (proizvođač Allergan, sadržaj HA 22-26 mg/mL, molekularna težina 2,5 milijuna daltona)6 i Restylane7 (proizvođač Galderma), a sadržaj HA je 20 mg/ mililitara, molekularna težina je 1 milijun Daltona.8 Iako je prirodni ne-umreženi oblik HA tekućina i metabolizira se unutar jednog dana, molekularne poprečne veze HA spajaju njegove pojedinačne polimerne lance i tvore viskoelastični hidrogel, tako da njegov vijek trajanja (6 do 12 mjeseci) i sposobnost upijanja vlage može apsorbirati 1000 puta više vode od svoje težine.5
60-godišnji muškarac došao je u našu ordinaciju u travnju 2016. Nakon što je primio stražnju cervikalnu dekompresiju C3-C4 i C4-C5, stražnju fuziju, lokalnu autotransplantaciju i stražnju segmentalnu unutarnju fiksaciju, vrat se nastavio i bilateralna bol u šaci.Kvalitetni vijci na C3, C4 i C5.Ozljeda vrata dogodila mu se u travnju 2015., kada je na poslu pao unatrag udarivši glavom u vrat i osjetio udarce u vrat.
Nakon operacije, njegova bol i obamrlost postajali su sve ozbiljniji, a postojao je kontinuirani jaki žareći bol u stražnjoj strani šaka i vrata (Slika 1).Tijekom savijanja vrata, jaki strujni udari zračili su iz njegova vrata i kralježnice u gornje i donje udove.U ležanju na desnom boku utrnulost ruku je najjača.
Nakon provođenja kompjutorizirane tomografije (CT), mijelografije i radiografije (CR), cervikalne segmentalne lezije pronađene su na C5-C6 i C6-C7, što će poduprijeti kontinuiranu bol u rukama i povremenu mehaničku prirodu boli pri savijanju vrata (tj. sekundarna neuropatska i spinalna bolna stanja i akutna C6-C7 radikulopatija).
Specifične lezije zahvaćaju bilateralne korijene živaca i povezane segmente leđne moždine sprijeda, uključujući:
Kirurg za kralježnicu prihvatio je konzultacije, ali smatrao je da nema što ponuditi za drugu operaciju.
Krajem travnja 2016. pacijentova desna šaka primila je tretman Restylaneom (0,15 mL).Injekcija se izvodi postavljanjem otvora s iglom kalibra 20, a zatim umetanjem mikrokanile kalibra 27 (DermaSculpt) s tupim vrhom.Za usporedbu, lijeva ruka je tretirana mješavinom 2% čistog lidokaina (2 mL) i 0,25% čistog bupivakaina (4 mL).Doza po mjestu je 1,0 do 1,5 mL.(Za upute korak po korak o ovom procesu pogledajte bočnu traku.) 9
Uz neke izmjene, metoda ubrizgavanja slična je konvencionalnom bloku živaca na razini zapešća medijalnog živca (MN), ulnarnog živca (UN) i površinskog radijalnog živca (SRN) na anatomskoj razini.Burmutica - trokutasti dio ruke formiran između palca i srednjeg prsta.Dvadeset i četiri sata nakon operacije kod pacijentice je utvrđena stalna utrnulost dlanova četvrtog i petog prsta desne šake, ali bez boli.Većina utrnulosti u prvom, drugom i trećem prstu je nestala, ali je i dalje bilo bolova u vrhovima prstiju.Ocjena boli, 4 do 5).Osjećaj pečenja na nadlanici potpuno je nestao.Sve u svemu, osjetio je poboljšanje od 75%.
Nakon 4 mjeseca, pacijent je primijetio da se bol u njegovoj desnoj ruci i dalje smanjila za 75% do 85%, a bočna obamrlost prstiju 1 i 2 bila je podnošljiva.Nema nuspojava niti učinaka.Napomena: Svako olakšanje od lokalne anestezije u lijevoj ruci nestalo je 1 tjedan nakon operacije, a njegova se bol vratila na osnovnu razinu te ruke.Zanimljivo je da je pacijentica primijetila da iako su goruća bol i utrnulost na gornjoj strani lijeve ruke nakon ubrizgavanja lokalnog anestetika nestali, zamijenila ih je vrlo neugodna i dosadna utrnulost.
Kao što je ranije spomenuto, pacijent je izvijestio da se nakon primanja XL-NMA neuropatska bol u desnoj ruci značajno smanjila.Pacijent je ponovno došao krajem kolovoza 2016., kada je izvijestio da se poboljšanje počelo smanjivati krajem srpnja 2016. Predložio je pojačanu XL-NMA intervenciju za desnu ruku, kao i XL-NMA tretman za lijevu ruku i vrat maternice. -brahijalno područje-bilateralno, proksimalno rame, C4 područje i nivo C5-C6.
Pacijent se ponovno javio sredinom listopada 2016. Izvijestio je da su mu se nakon intervencije u kolovozu 2016. zadržali i potpuno povukli žareći bolovi u svim bolnim područjima.Njegove glavne pritužbe su tupa/jaka bol na površini dlana i nadlanice (različiti osjećaji boli - neki su oštri, a neki tupi, ovisno o zahvaćenim živčanim vlaknima) i stezanje oko zgloba.Napetost je nastala zbog oštećenja živčanih korijena njegove vratne kralježnice, što je uključivalo vlakna koja tvore sva 3 glavna živca (SRN, MN i UN) u šaci.
Pacijent je primijetio 50% povećanje rotacijskog opsega pokreta (ROM) vratne kralježnice i 50% smanjenje cervikalne boli i boli u ruci u C5-C6 i C4 proksimalnom području ramena.Predložio je XL-NMA povećanje bilateralne MN i SRN - UN i vratno-brahijalno područje ostali su poboljšani bez liječenja.
Tablica 1 sažima predloženi višefaktorski mehanizam djelovanja.Oni su rangirani prema njihovoj bliskosti s vremenski promjenjivom antinocicepcijom - od najizravnijeg učinka u prvih 10 minuta nakon injekcije do trajnog i produljenog olakšanja uočenog u nekim slučajevima godinu ili više.
CL-HA djeluje kao fizička zaštitna barijera, tvoreći odjeljak, prigušujući aktivaciju spontanih aktivnosti u aferentima C vlakana i Remakova snopa, kao i bilo koju abnormalnu nociceptivnu efapsu.10 Zbog polianionske prirode CL-HA, njegove velike molekule (500 MDA do 100 GDa) mogu potpuno depolarizirati akcijski potencijal zbog veličine njegovog negativnog naboja i spriječiti bilo kakav prijenos signala.Korekcija neusklađenosti LMW/HMW dovodi do upale područja regulacije proteina gena 6 stimuliranog TNFα.Time se stabilizira i obnavlja poremećaj imunološkog neuralnog preslušavanja na razini izvanstaničnog neuralnog matriksa i u osnovi sprječava čimbenike za koje se vjeruje da uzrokuju kroničnu bol.11-14 (prikaz, stručni).
U biti, nakon ozljede ili ozljede izvanstaničnog neuralnog matriksa (ECNM), doći će do početne akutne faze očite kliničke upale, praćene oticanjem tkiva i aktivacijom nociceptora Aδ i C vlakana.Međutim, kada ovo stanje postane kronično, upala tkiva i preslušavanje imunoloških živaca postat će postojani, ali subklinički.Kronizacija će se dogoditi kroz ponovni ulazak i pozitivnu povratnu spregu, čime se održava i održava proupalno stanje prije boli i sprječava ulazak u fazu cijeljenja i oporavka (Tablica 2).Zbog neusklađenosti LMW/HMW-HA, može biti samoodrživ, što može biti rezultat aberacija gena CD44/CD168 (RHAMM).
U ovom trenutku, injekcija CL-HA može ispraviti neusklađenost LMW/HMW-HA i uzrokovati prekid cirkulacije, dopuštajući interleukinu (IL)-1β i TNFα da induciraju TSG-6 za regulaciju upale, reguliranjem i smanjenjem LMW- HA i CD44.To zatim omogućuje normalno napredovanje do ECNM protuupalne i analgetske faze, jer CD44 i RHAMM (CD168) sada mogu ispravno komunicirati s HMW-HA.Da biste razumjeli ovaj mehanizam, pogledajte Tablicu 2, koja ilustrira kaskadu citokina i neuroimunologiju povezanu s ECNM ozljedom.
Ukratko, CL-HA se može smatrati super-gigantskim Daltonovim oblikom HA.Stoga je opetovano poboljšao i održavao tjelesne standardne funkcije HMW-HA oporavka i iscjeljivanja molekularne biologije, uključujući:
Dok sam sa svojim kolegama raspravljao o ovom slučaju, često su me pitali: "Ali kako se učinak mijenja u perifernom liječenju daleko od lezije vrata?"U ovom slučaju, poznate lezije svake CR i CT mijelografije Prepoznavanje na razini segmenata leđne moždine C5-C6 i C6-C7 (C6 i C7 korijena živaca, respektivno).Ove lezije oštećuju korijen živca i prednji dio leđne moždine, pa su bliski dio poznatog izvora korijena radijalnog živca i leđne moždine (tj. C5, C6, C7, C8, T1).I, naravno, oni će poduprijeti stalnu goruću bol na stražnjoj strani ruku.Međutim, kako bi se ovo dalje razumjelo, mora se razmotriti koncept dolaznog dolaznog.16
Aferentna neuralgija je jednostavno, "...Unatoč smanjenoj ili neosjetljivosti na vanjske štetne podražaje (hipoalgezija ili analgezija) u dijelu tijela, jaka spontana bol u distalnom dijelu tijela od ozljede."16 Može biti uzrokovan bilo kakvim oštećenjem živčanog sustava, središnjeg i perifernog, uključujući mozak, leđnu moždinu i periferne živce.Smatra se da je aferentni živac posljedica gubitka informacija s periferije u mozak.Točnije, postoji prekid u aferentnim senzornim informacijama koje dopiru do korteksa kroz spinotalamički trakt.Domena ovog snopa uključuje prijenos boli ili nociceptivnog unosa koncentriranog na talamus.Iako je točan mehanizam još uvijek nedovoljno poznat, model je vrlo prikladan za trenutnu situaciju (tj. ovi korijeni živaca i segmenti leđne moždine nisu potpuno aferentni na radijalni živac).
Stoga, primjenom na goruću bol na stražnjoj strani šake pacijenta, prema mehanizmu 3 u tablici 1, mora doći do ozljede da bi se pokrenulo proupalno, pre-štetno stanje kaskade citokina (tablica 2).Do toga dolazi zbog fizičkog oštećenja zahvaćenih korijena živaca i segmenata leđne moždine.Međutim, budući da je ECNM kontinuirani i difuzni neuroimuni entitet koji okružuje sve neuralne strukture (tj., on je cjelina), zahvaćeni senzorni neuroni zahvaćenih C6 i C7 korijena živaca i segmenata leđne moždine su kontinuirani i kontakt udova i neuroimuni kontakt na stražnja strana obje ruke.
Stoga je oštećenje u daljini u biti rezultat čudnog učinka proksimalnog ECNM u daljini.15 To će uzrokovati CD44, CD168 (RHAMM) da otkriju HATΔ i otpuste upalne citokine IL-1β, IL-6 i TNFα, koji aktiviraju i održavaju aktivaciju distalnih C vlakana i Aδ nociceptora kada je to prikladno (tablica 2, #3) .S oštećenjem ECNM oko distalnog SRN-a, XL-NMA se sada može uspješno koristiti za in situ intervenciju kako bi se postigla korekcija neusklađenosti CL-HA LMW/HMW-HA i regulacija upale ICAM-1 (CD54) (Tablica 2, # 3- #5 ciklus).
Unatoč tome, doista je zadovoljstvo pouzdano postići trajno olakšanje od teških i tvrdokornih simptoma sigurnim i relativno minimalno invazivnim tretmanima.Tehniku je obično lako izvesti, a najizazovniji aspekt može biti identificiranje osjetilnih živaca, neuronskih mreža i supstrata koji se ubrizgava oko mete.Međutim, uz standardizaciju tehnologije koja se temelji na uobičajenim kliničkim manifestacijama, to nije teško.
Vrijeme objave: 12. kolovoza 2021