Javascript je trenutno onemogućen u vašem pregledniku.Kada je javascript onemogućen, neke funkcije ove web stranice neće raditi.
Registrirajte svoje specifične pojedinosti i određene lijekove koji vas zanimaju, a mi ćemo spojiti informacije koje navedete s člancima u našoj opsežnoj bazi podataka i poslati vam PDF kopiju putem e-pošte na vrijeme.
Agnieszka Owczarczyk-Saczonek, Natalia Zdanowska, Ewa Wygonowska, Waldemar Placek Odjel za dermatologiju, spolno prenosive bolesti i kliničku imunologiju, Warmia i Mazury Sveučilišta u Olsztynu, Poljska Newsletter: Agnieszka Owczarczyk-Saczonek, Dermatologija, Seks Odjel za prenosive bolesti i Klinička im. Warmia and Mazury University, Olsztyn, Poljska.Wojska Polskiego 30, Olsztyn, 10-229, PolishTel +48 89 6786670 Fax +48 89 6786641 E-pošta [email protected] Sažetak: Hijaluronska kiselina (HA) je glikozaminoglikan, prirodna komponenta izvanstaničnog matriksa.Jednaka struktura molekule u svim organizmima njegova je glavna prednost jer ima najmanju mogućnost transformacije u imunogenost.Stoga, zbog svoje biokompatibilnosti i stabilnosti na mjestu implantacije, to je najbliža idealna formulacija koja se može koristiti kao punilo.Ovaj članak uključuje raspravu o mehanizmu nepovoljnog imunološkog odgovora HA, kao i mehanizmu odgovora nakon cijepljenja protiv SARS-CoV-2.Prema literaturi pokušali smo nepovoljni imunološki odgovor sa sustavnim manifestacijama sistematizirati u HA.Pojava nepredvidivih reakcija na hijaluronsku kiselinu ukazuje na to da se ne mogu smatrati neutralnim ili nealergijskim.Promjene u kemijskoj strukturi HA, aditivi i individualna sklonost pacijenata mogu biti uzrok nepredvidivih reakcija koje mogu dovesti do ozbiljnih zdravstvenih posljedica.Posebno su opasni pripravci nepoznatog podrijetla, lošeg pročišćavanja ili koji sadrže bakterijsku DNA.Stoga je vrlo važno dugoročno praćenje bolesnika i odabir preparata odobrenih od FDA ili EMA.Pacijenti često ne znaju kakve su posljedice jeftinijih operacija koje rade ljudi bez odgovarajućeg znanja neregistriranim proizvodima, stoga treba educirati javnost i upoznati se sa zakonima i propisima.Ključne riječi: hijaluronska kiselina, punila, odgođena upala, autoimuni/autoupalni sindrom induciran adjuvansom, SARS-CoV-2
Hijaluronska kiselina (HA) je glikozaminoglikan, prirodna komponenta izvanstaničnog matriksa.Proizvode ga dermalni fibroblasti, sinovijalne stanice, endotelne stanice, stanice glatkih mišića, stanice adventicije i oociti i otpuštaju ga u okolni izvanstanični prostor.1,2 Jednaka struktura molekula u svim organizmima njegova je glavna prednost, koja je povezana s najmanjim rizikom imunogenosti.Biokompatibilnost i stabilnost mjesta implantacije čine ga gotovo idealnim izborom za cijelu seriju punila.Zbog mehaničkog širenja tkiva nakon ubrizgavanja i naknadne aktivacije fibroblasta kože, ima značajnu prednost jer može potaknuti proizvodnju novog kolagena.2-4 Hijaluronska kiselina je visoko hidrofilna, ima posebne karakteristike vezanja molekula vode (više od 1000 puta veće od vlastite težine), te tvori proširenu konformaciju s ogromnim volumenom u odnosu na težinu.Također može stvarati kondenzaciju čak i pri vrlo niskim koncentracijama.ljepilo.Uzrokuje brzu hidrataciju tkiva i povećanje volumena kože.3,5,6 Osim toga, vlaženje kože i antioksidativni potencijal hijaluronske kiseline mogu pospješiti regeneraciju stanica kože i potaknuti proizvodnju kolagena.5
Tijekom godina uočeno je da je popularnost kozmetičkih postupaka koji koriste supstance kao što je HA nastavila rasti.Prema podacima Međunarodnog društva za estetsku plastičnu kirurgiju (ISAPS), više od 4,3 milijuna estetskih zahvata izvedeno je pomoću HA u 2019., što je povećanje od 15,7% u usporedbi s 2018. Američko društvo za dermatologiju (ASDS) izvješćuje da su dermatolozi obavili 2,7 milijun injekcija dermalnih filera u 2019. 8 Provedba takvih zahvata postaje vrlo isplativ oblik plaćene aktivnosti.Stoga, zbog nedostatka zakona i propisa u mnogim zemljama/regijama, sve više ljudi pruža takve usluge, obično bez odgovarajuće obuke ili kvalifikacija.Osim toga, na tržištu postoje konkurentne formulacije.Mogu biti jeftiniji, lošije kvalitete i nisu odobreni od strane FDA ili EMA, što je faktor rizika za razvoj novih vrsta nuspojava.Prema studiji provedenoj u Belgiji, većina od 14 testiranih uzoraka za koje se sumnja da su ilegalni sadržavala je puno manje proizvoda nego što je navedeno na pakiranju.9 Mnoge zemlje imaju sive zone ilegalnih kozmetičkih zahvata.Osim toga, ti se postupci ne registriraju i ne plaćaju se porezi.
Stoga u literaturi postoji mnogo izvješća o nuspojavama.Ove nuspojave obično dovode do značajnih problema u dijagnozi i liječenju te do nepredvidivih posljedica za pacijente.7,8 Posebno je važna preosjetljivost na hijaluronsku kiselinu.Patogeneza nekih reakcija nije u potpunosti razjašnjena, pa terminologija u literaturi nije ujednačena, a mnogi konsenzusi o zbrinjavanju komplikacija još nisu uključili takve reakcije.10,11
Ovaj članak uključuje podatke iz pregleda literature.Identificirajte članke o procjeni pretražujući PubMed koristeći sljedeće fraze: hijaluronska kiselina, punila i nuspojave.Pretraga se nastavlja do 30. ožujka 2021. Pronađeno je 105 članaka i analizirano 42 od njih.
Hijaluronska kiselina nije specifična za organe i vrste, pa se može pretpostaviti da ne uzrokuje alergijske reakcije.12 Međutim, važno je zapamtiti da ubrizgani proizvod također uključuje aditive, a hijaluronska kiselina se dobiva bakterijskom biosintezom.
Također je dokazano da individualne sklonosti mogu dovesti do rizika od odgođenih, imunološki posredovanih nuspojava povezanih s dermalnim punilima kod pacijenata koji nose haplotipove HLA-B*08 i DR1*03.Ova kombinacija podtipova HLA povezana je s gotovo četverostrukim povećanjem vjerojatnosti nuspojava (OR 3,79).13
Hijaluronska kiselina postoji u obliku multipartikulata, jednostavnog je dizajna, ali je multifunkcionalna biomolekula.Veličina HA utječe na suprotan učinak: može imati proupalna ili protuupalna svojstva, poticati ili inhibirati migraciju stanica te aktivirati ili zaustaviti diobu i diferencijaciju stanica.14-16 Nažalost, ne postoji konsenzus o podjeli HA.Izraz za veličinu molekule.14,16,17
Kada koristite proizvode s HMW-HA, vrijedi zapamtiti da prirodna hijaluronidaza pokreće njegovu razgradnju i potiče stvaranje LMW-HA.HYAL2 (usidren na staničnoj membrani) cijepa HA visoke molekularne težine (>1 MDa) na fragmente od 20 kDa.Osim toga, ako započne preosjetljivost na HA, upala će pospješiti njegovu daljnju degradaciju (Slika 1).
U slučaju proizvoda HA, mogu postojati neke razlike u definiciji veličine molekule.Na primjer, za skupinu proizvoda Juvederm (Allergan), molekule >500 kDa smatraju se LMW-HA, a >5000 kDa – HMW-HA.To će utjecati na poboljšanje sigurnosti proizvoda.18
U nekim slučajevima, HA niske molekularne težine (LMW) može uzrokovati preosjetljivost 14 (Slika 2).Smatra se proupalnom molekulom.U izobilju je prisutan na mjestima aktivnog katabolizma tkiva, na primjer, nakon ozljede, izaziva upalu utječući na Toll-like receptore (TLR2, TLR4).14-16,19 Na taj način LMW-HA potiče aktivaciju i sazrijevanje dendritičnih stanica (DC), te potiče različite vrste stanica na proizvodnju proupalnih citokina, kao što su IL-1β, IL-6, IL-12 , TNF-α i TGF-β, kontrolira ekspresiju kemokina i migraciju stanica.14,17,20 LMW-HA može djelovati kao molekularni model povezan s opasnošću (DAMP) za pokretanje urođenih imunoloških mehanizama, slično bakterijskim proteinima ili proteinima toplinskog šoka.14,21 CD44 služi kao oblik receptorskog prepoznavanja uzorka za LMW-HA.Postoji na površini svih ljudskih stanica i može stupiti u interakciju s drugim ligandima kao što su osteopontin, kolagen i matrične metaloproteinaze (MMP).14,16,17.
Nakon što se upala smiri i makrofagi eliminiraju ostatke oštećenog tkiva, endocitozom ovisnom o CD44 uklanja se molekula LMW-HA.Suprotno tome, kronična upala povezana je s povećanjem količine LMW-HA, pa se mogu smatrati prirodnim biosenzorima statusa integriteta tkiva.14,20,22,23 Uloga CD44 receptora HA dokazana je u studijama o regulaciji upale pod in vivo uvjetima.U mišjim modelima atopijskog dermatitisa, anti-CD44 tretman inhibira razvoj stanja kao što je artritis izazvan kolagenom ili oštećenje kože.dvadeset i četiri
HA visoke molekularne težine (HMW) česta je u intaktnim tkivima.Inhibira proizvodnju proupalnih medijatora (IL-1β, IL-8, IL-17, TNF-α, metaloproteinaze), smanjuje ekspresiju TLR-a i regulira angiogenezu.14,19 HMW-HA također utječe na funkciju makrofaga odgovornih za regulaciju stimulirajući njihovu protuupalnu aktivnost za poboljšanje lokalne upale.15,24,25
Ukupna količina hijaluronske kiseline kod osobe tjelesne težine 70 kg je oko 15 grama, a njezin prosječni protok je 5 grama dnevno.Oko 50% hijaluronske kiseline u ljudskom tijelu koncentrirano je u koži.Njegov poluživot je 24-48 sati.22,26 Stoga je poluživot nemodificirane prirodne HA prije nego što se brzo cijepa hijaluronidazom, enzimima prirodnog tkiva i reaktivnim vrstama kisika samo oko 12 sati.27,28 Lanac HA razvijen je kako bi se produžila njegova stabilnost i proizvele veće i stabilnije molekule, s dužim vremenom zadržavanja u tkivu (oko nekoliko mjeseci) i sa sličnom biokompatibilnošću i viskoelastičnim svojstvima punjenja.28 Umrežavanje uključuje veći udio kombinirane HA s molekulama niske molekularne težine i niži udio HA velike molekularne težine.Ova modifikacija mijenja prirodnu konformaciju molekule HA i može utjecati na njenu imunogenost.18
Unakrsno povezivanje uglavnom uključuje unakrsno povezivanje polimera radi stvaranja kovalentnih veza, uglavnom uključujući (-COOH) i/ili hidroksilne (-OH) kosture.Određeni spojevi mogu pospješiti umrežavanje, kao što je 1,4-butandiol diglicidil eter (BDDE) (Juvederm, Restylane, Princess), divinil sulfon (Captique, Hylaform, Prevelle) ili diepoksi oktan (Puragen).29 Međutim, epoksidne skupine BDDE-a neutraliziraju se nakon reakcije s HA, tako da se u proizvodu mogu pronaći samo tragovi neizreagiranog BDDE-a (<2 dijela na milijun).26 Umreženi ha hidrogel vrlo je prilagodljiv materijal koji može dovesti do stvaranja 3D struktura s jedinstvenim svojstvima (reologija, razgradnja, primjenjivost).Ove značajke promiču jednostavnu distribuciju proizvoda i istovremeno stimuliraju proizvodnju molekularnih komponenti izvanstaničnog matriksa.30,31<>
Kako bi povećali hidrofilnost proizvoda, neki proizvođači dodaju druge spojeve, poput dekstrana ili manitola.Svaki od ovih dodataka može postati antigen koji stimulira imunološki odgovor.
Trenutno se pripravci HA proizvode iz specifičnih sojeva Streptococcus bakterijskom fermentacijom.(Streptococcus equi ili Streptococcus zooepidemicus).U usporedbi s prethodno korištenim pripravcima životinjskog podrijetla, smanjuje rizik od imunogenosti, ali ne može eliminirati kontaminaciju proteinskih molekula, bakterijskih nukleinskih kiselina i stabilizatora.Oni mogu postati antigeni i stimulirati imunološki odgovor domaćina, kao što je preosjetljivost na proizvode HA.Stoga se tehnologije proizvodnje punila (kao što je Restylane) usredotočuju na smanjenje kontaminacije proizvoda.32
Prema drugoj hipotezi, imunološki odgovor na HA uzrokovan je upalom uzrokovanom komponentama bakterijskog biofilma, koje se prenose u tkiva kada se proizvod ubrizga.33,34 Biofilm se sastoji od bakterija, njihovih hranjivih tvari i metabolita.Uglavnom uključuje glavne nepatogene bakterije koje koloniziraju zdravu kožu ili sluznicu (na primjer, Dermatobacterium acnes, Streptococcus oralis, Staphylococcus epidermidis).Ovaj soj je potvrđen testom lančane reakcije polimerazom.33-35 (prikaz, ostalo).
Zbog njihovih jedinstvenih karakteristika sporog rasta i njihovih varijanti koje se nazivaju male kolonije, često je teško identificirati patogene u kulturi.Osim toga, njihov metabolizam u biofilmu može biti usporen, što pomaže u izbjegavanju učinaka antibiotika.35,36 Osim toga, sposobnost stvaranja izvanstaničnog matriksa izvanstaničnih polisaharida (uključujući HA) preventivni je čimbenik za fagocitozu.Ove bakterije mogu ostati u stanju mirovanja mnogo godina, a zatim se aktiviraju vanjskim čimbenicima i izazovu reakciju.35-37 Makrofagi i divovske stanice obično se nalaze u blizini ovih mikroorganizama.Mogu se brzo aktivirati i izazvati upalni odgovor.38 Određeni čimbenici, kao što su bakterijske infekcije bakterijskim sojevima koji su po sastavu slični biofilmovima, mogu aktivirati uspavane mikroorganizme putem mimikrijskih mehanizama.Aktivacija može biti posljedica oštećenja uzrokovanog drugim postupkom dermalnog punjenja.38
Teško je razlikovati upalu od odgođene preosjetljivosti uzrokovane bakterijskim biofilmom.Ako se crvena sklerotična lezija pojavi bilo kada nakon operacije, bez obzira na trajanje, treba odmah posumnjati na biofilm.38 Može biti asimetričan i simetričan, a ponekad može utjecati na sva mjesta gdje se HA primjenjuje tijekom operacije.Čak i ako je rezultat kulture negativan, potrebno je koristiti antibiotik širokog spektra koji dobro prodire u kožu.Ako postoje fibrozni noduli s povećanom otpornošću, vjerojatno se radi o granulomu stranog tijela.
HA također može stimulirati upalu kroz mehanizam superantigena.Ovaj odgovor ne zahtijeva početne faze upale.12,39 Superantigeni pokreću 40% početnih T stanica i moguće NKT klonsku aktivaciju.Aktivacija ovih limfocita dovodi do citokinske oluje, koju karakterizira otpuštanje velikih količina proupalnih citokina, kao što su IL-1β, IL-2, IL-6 i TNF-α40.
Teška upala pluća, često praćena teškim respiratornim zatajenjem, primjer je patološkog odgovora na bakterijski superantigen (stafilokokni enterotoksin B), koji povećava LMW-HA koji proizvode fibroblasti u plućnom tkivu.HA stimulira proizvodnju IL-8 i IP-10 kemokina, koji igraju važnu ulogu u regrutiranju upalnih stanica u pluća.40,41 Slični mehanizmi uočeni su u tijeku astme, kronične opstruktivne plućne bolesti i upale pluća.Povećana proizvodnja COVID-19.41 LMW-HA dovodi do prekomjerne stimulacije CD44 i oslobađanja proupalnih citokina i kemokina.40 Ovaj se mehanizam također može uočiti kod upala uzrokovanih komponentama biofilma.
Kada tehnologija proizvodnje punila nije bila toliko precizna 1999. godine, rizik od odgođene reakcije nakon ubrizgavanja HA utvrđen je na 0,7%.Nakon uvođenja proizvoda visoke čistoće, učestalost takvih nuspojava pala je na 0,02%.3,42,43 Međutim, uvođenje HA punila koja kombiniraju visoke i niske HA lance rezultiralo je višim postocima AE.44
Prvi podaci o takvim reakcijama pojavili su se u izvješću o korištenju NASHA-e.To je reakcija eritema i edema, s infiltracijom i edemom u okolnom području koji traje do 15 dana.Ova reakcija primijećena je kod 1 od 1400 pacijenata.3 Drugi su autori izvijestili o dugotrajnijim upalnim nodulima, koji se javljaju u 0,8% bolesnika.45 Naglasili su etiologiju povezanu s kontaminacijom proteina uzrokovanom bakterijskom fermentacijom.Prema literaturi, učestalost nuspojava je 0,15–0,42%.3,6,43
U slučaju primjene vremenskog standarda postoje mnogi pokušaji klasificiranja štetnih učinaka HA.46
Bitterman-Deutsch i sur.klasificirali su uzroke nuspojava i komplikacija nakon kirurškog zahvata pripravcima na bazi hijaluronske kiseline.Oni uključuju
Stručna skupina pokušala je definirati odgovor na hijaluronsku kiselinu na temelju vremena pojave nakon operacije: "rano" (<14 dana), "kasno" (>14 dana do 1 godine) ili "odgođeno" (>1 godine).47-49 Drugi autori dijele odgovor na rani (do tjedan dana), srednji (trajanje: tjedan do mjesec dana) i kasni (više od mjesec dana).50 Trenutno se kasni i odgođeni odgovori smatraju jednim entitetom, koji se naziva odgođeni upalni odgovor (DIR), jer njihovi uzroci obično nisu jasno definirani, a tretmani nisu povezani s uzrokom.42 Klasifikacija ovih reakcija može se predložiti na temelju literature (Slika 3).
Prolazni edem na mjestu injiciranja neposredno nakon operacije može biti posljedica mehanizma otpuštanja histamina u bolesnika sklonih alergijskim reakcijama tipa 1, osobito onih s poviješću kožnih bolesti.51 Samo nekoliko minuta nakon primjene mastociti su mehanički oštećeni i otpuštaju proupalne medijatore koji uzrokuju edem tkiva i stvaranje vjetrova.Ako dođe do odgovora koji uključuje mastocite, tijek terapije antihistaminicima obično je dovoljan.51
Što je veće oštećenje kože uzrokovano estetskom kirurgijom, to je veći edem, koji može napredovati i do 10-50%.52 Prema randomiziranim dvostruko slijepim multicentričnim dnevnicima pacijenata, učestalost edema nakon injekcije Restylanea procjenjuje se na 87% studije 52,53
Područja na licu koja su posebno sklona edemu su usne, periorbitalno područje i područje obraza.52 Kako bi se smanjio rizik, preporuča se izbjegavati korištenje velikih količina filera, infiltracijske anestezije, aktivne masaže i visokohigroskopnih pripravaka.Dodaci (manitol, dekstran).52
Edem na mjestu ubrizgavanja koji traje od nekoliko minuta do 2-3 dana može biti uzrokovan higroskopnošću HA.Ova reakcija se obično opaža u perilipnom i periorbitalnom području.49,54 ne treba zamijeniti s edemom uzrokovanim vrlo rijetkim mehanizmom neposredne alergijske reakcije (angioedem).49
Nakon injekcije Restylane (NASHA) u gornju usnicu opisan je slučaj preosjetljivosti na angioedem.Međutim, pacijent je također uzeo 2% lidokaina, koji također može izazvati reakcije preosjetljivosti tipa I.Sustavna primjena kortikosteroida uzrokovala je povlačenje edema unutar 4 dana.32
Reakcija koja se brzo razvija može biti posljedica preosjetljivosti na kontaminaciju proteinskim ostacima bakterija koje sintetiziraju HA.Interakcija između ubrizgane HA i preostalih mastocita u tkivu još je jedan mehanizam za pojašnjenje fenomena neposrednog odgovora.CD44 receptor na površini mastocita je receptor za HA, a ova interakcija može biti važna za njihovu migraciju.32,55
Liječenje uključuje neposrednu primjenu antihistaminika, sistemskih GCS ili epinefrina.46
Prvo izvješće, koje su objavili Turkmani et al., opisalo je žene u dobi od 22 do 65 godina koje su bile podvrgnute operaciji HA koju su proizvele različite tvrtke.39 Kožne lezije očituju se eritemom i bolnim edemom na mjestu ubrizgavanja filera na licu.U svim slučajevima odgovor počinje 3-5 dana nakon bolesti slične gripi (groznica, glavobolja, grlobolja, kašalj i umor).Osim toga, svi su pacijenti primili primjenu HA (2 do 6 puta) u 4 godine prije nego što su se simptomi pojavili na različitim dijelovima lica.39
Klinička slika opisane reakcije (eritem i edem ili osip sličan urtikariji sa sustavnim manifestacijama) slična je reakciji tipa III - reakcija pseudoserumske bolesti.Nažalost, u literaturi nema izvještaja koji potvrđuju ovu hipotezu.Prikaz slučaja opisuje pacijenta s lezijom nalik na osip tijekom Sweetovog sindroma, što je patološki znak koji se pojavljuje 24-48 sati nakon mjesta primjene HA.56
Neki autori smatraju da je mehanizam reakcije posljedica preosjetljivosti tipa IV.Prethodna injekcija HA potaknula je stvaranje memorijskih limfocita, a kasnija primjena pripravka brzo je potaknula odgovor CD4+ stanica i makrofaga.39
Bolesnik je primao oralno prednizolon 20-30 mg ili metilprednizolon 16-24 mg dnevno tijekom 5 dana.Zatim je doza smanjena još 5 dana.Nakon 2 tjedna, simptomi 10 pacijenata koji su primali oralne steroide potpuno su nestali.Preostala četiri pacijenta i dalje imaju blagi edem.Hijaluronidaza se koristi mjesec dana nakon pojave simptoma.39
Prema literaturi, nakon injekcije hijaluronske kiseline mogu se pojaviti mnoge odgođene komplikacije.Međutim, svaki ih je autor klasificirao na temelju kliničkog iskustva.Nije razvijen jedinstven izraz ili klasifikacija za opisivanje takvih nuspojava.Pojam kontinuirano povremeno odgođeno oticanje (PIDS) definirali su brazilski dermatolozi 2017. 57 Beleznay et al.uveli su još jedan izraz za opisivanje ove patologije 2015.: čvor s odgođenim početkom 15,58 i Snozzi i sur.: sindrom naprednog upalnog odgovora (LI).58 Godine 2020. predložen je još jedan termin: odgođena upalna reakcija (DIR).48
Chung i sur.naglasio da DIR uključuje četiri vrste reakcija: 1) DTH reakcija (ispravno nazvana: odgođena reakcija preosjetljivosti tipa IV);2) reakcija granuloma stranog tijela;3) biofilm;4) atipična infekcija.DTH reakcija je odgođena stanična imunološka upala, koja je odgovor na alergene.59
Prema različitim izvorima, može se reći da je učestalost ove reakcije promjenjiva.Nedavno je objavljen rad koji su napisali izraelski istraživači.Procijenili su broj nuspojava u obliku DIR-a na temelju upitnika.Upitnik je ispunilo 334 liječnika koji su davali injekcije HA.Rezultati su pokazali da gotovo polovici ljudi nije dijagnosticiran DIR, a 11,4% je odgovorilo da je ovu reakciju primijetilo više od 5 puta.48 U registracijskom testu za procjenu sigurnosti, reakcije izazvane proizvodima koje proizvodi Allergan dobro su dokumentirane.Nakon uzimanja Juvederm Voluma® tijekom 24 mjeseca, otprilike 1% od 103 promatrana bolesnika prijavilo je slične reakcije.60 Tijekom 68-mjesečnog retrospektivnog pregleda 4702 postupka, sličan obrazac odgovora primijećen je u 0,5% pacijenata.Juvederm Voluma® korišten je kod 2342 bolesnika.15 Viši postotak primijećen je kada su proizvodi Juvederm Volbella® korišteni u području suznog žlijeba i usana.Nakon prosječno 8 tjedana, 4,25% (n=17) imalo je recidive koji su trajali do 11 mjeseci (prosječno 3,17 epizoda).42 Najnovija analiza više od tisuću pacijenata koji su bili podvrgnuti liječenju Vycrossom tijekom 2 godine praćenja s punilima pokazala je da je incidencija odgođenih nodula bila 1%.57 Učestalost odgovora Chunga i dr. na izvješće vrlo je kritična.Prema izračunima prospektivnih studija, incidencija odgođenog upalnog odgovora bila je 1,1% godišnje, dok je u retrospektivnim studijama bila manja od 1% u razdoblju od 1 do 5,5 godina.Nisu svi prijavljeni slučajevi zapravo DIR jer ne postoji precizna definicija.59
Odgođeni upalni odgovor (DIR) sekundarno nakon primjene tkivnog punila javlja se najmanje 2-4 tjedna ili kasnije nakon injekcije HA.42 Kliničke manifestacije su u obliku rekurentnih epizoda lokalnog čvrstog edema, popraćenog eritemom i osjetljivošću, ili potkožnih čvorova na mjestu injekcije HA.42,48 Noduli mogu biti topli na dodir, a okolna koža može biti ljubičasta ili smeđa.Većina pacijenata ima reakcije u svim dijelovima u isto vrijeme.U slučaju da ste prethodno koristili HA, bez obzira na vrstu punila ili broj injekcija, to je važan čimbenik koji odražava kliničke manifestacije.15,39 Kožne lezije su češće kod ljudi koji su prethodno ubrizgali velike količine HA.43 Osim toga, popratni edem je najočitiji nakon buđenja, a lagano se smanjuje tijekom dana.42,44,57 Neki pacijenti (~40%) imaju popratne sistemske manifestacije slične gripi.15
Ove reakcije mogu biti povezane s kontaminacijom DNA, proteina i bakterijskog endotoksina, čak i ako je koncentracija puno niža od koncentracije HA.15 Međutim, LMW-HA također može biti prisutan kod genetski osjetljivih pojedinaca izravno ili putem srodnih infektivnih molekula (biofilmova).15,44 Međutim, pojava upalnih čvorića na određenoj udaljenosti od mjesta ubrizgavanja, otpornost bolesti na dugotrajno liječenje antibioticima i isključivanje infektivnih uzročnika (kultura i PCR testiranje)) pobuđuju sumnju o ulozi biofilmova. .Osim toga, učinkovitost liječenja hijaluronidazom i ovisnost o dozi HA ukazuju na mehanizam odgođene preosjetljivosti.42,44
Odgovor zbog infekcije ili ozljede može dovesti do povećanja serumskog interferona, što može pogoršati već postojeću upalu.15,57,61 Osim toga, LMW-HA stimulira CD44 ili TLR4 receptore na površini makrofaga i dendritičnih stanica.Aktivira ih i isporučuje kostimulatorne signale T stanicama.15,19,24 Upalni noduli povezani s DIR-om pojavljuju se unutar 3 do 5 mjeseci nakon injekcije HMW-HA punila (s protuupalnim svojstvima), koji se zatim razgrađuju i pretvaraju u LMW- s proupalnim svojstvima HA.15
Pojava reakcije najčešće je potaknuta drugim infekcijskim procesom (sinusitis, infekcija mokraćnog sustava, infekcija dišnog sustava, infekcija zuba), ozljedom lica i kirurškim zahvatom na zubima.57 Ova reakcija također je bila uzrokovana cijepljenjem i ponovila se zbog menstrualnog krvarenja.15, 57 Svaka epizoda može biti uzrokovana infektivnim okidačima.
Neki autori također su opisali genetsku predispoziciju pojedinaca sa sljedećim podtipovima za odgovor: HLA B * 08 ili DRB1 * 03.4 (četverostruko povećanje rizika).13,62
Lezije povezane s DIR-om karakteriziraju upalni noduli.Treba ih razlikovati od nodula, apscesa (omekšanja, fluktuacije) i granulomatoznih reakcija (tvrdi upalni noduli) uzrokovanih biofilmom.58
Chung i sur.predlažu korištenje HA proizvoda za testiranje kože prije planiranog postupka, iako vrijeme potrebno za tumačenje rezultata testa može biti čak 3-4 tjedna.59 Oni posebno preporučuju takve testove kod ljudi koji su imali nuspojave.Primijetio sam prije.Ako je test pozitivan, pacijent se ne smije ponovno liječiti istim HA filerom.Međutim, možda neće eliminirati sve reakcije jer su obično uzrokovane okidačima, kao što su popratne infekcije koje se mogu pojaviti u bilo kojem trenutku.59
Vrijeme objave: 28. rujna 2021